2018年11月14日，中央全面深化改革委員會(huì)第五次深改會(huì)審議通過(guò)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》， 11月15日，上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)發(fā)布《4+7城市藥品集中采購(gòu)文件》；12月6日，4+7試點(diǎn)進(jìn)行報(bào)價(jià)和議價(jià)，12月7-8日公布擬中選的25個(gè)產(chǎn)品結(jié)果。拉開(kāi)新一輪藥品集中采購(gòu)的序幕。時(shí)至今日，已經(jīng)整整一年。
2019年4月3日，國(guó)務(wù)院總理主持國(guó)務(wù)院會(huì)議，會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)家藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)、短缺藥監(jiān)測(cè)應(yīng)對(duì)和醫(yī)療救助工作。一要完善集中采購(gòu)制度，加強(qiáng)中標(biāo)藥品質(zhì)量監(jiān)管和供應(yīng)保障，實(shí)現(xiàn)降價(jià)惠民。認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)全面推開(kāi)。二要保障基本藥物、急（搶?zhuān)┚鹊人幤饭⿷?yīng)。完善監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，對(duì)臨床必需、易短缺、替代性差等藥品，采取強(qiáng)化儲(chǔ)備、統(tǒng)一采購(gòu)或定點(diǎn)生產(chǎn)等方式保供，防止急需、常用藥品不合理漲價(jià)。三要在做好基本醫(yī)療保障的同時(shí)，進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，落實(shí)落細(xì)參保繳費(fèi)資助、直接救助等措施，切實(shí)提高困難群眾獲得感。
2019年11月20日，國(guó)務(wù)院總理再次主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議， 部署深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)一步推進(jìn)藥品集中采購(gòu)和使用，更好服務(wù)群眾看病就醫(yī)。
國(guó)務(wù)院 兩次會(huì)議就同一問(wèn)題進(jìn)行部署，可見(jiàn)國(guó)家對(duì)藥品集中采購(gòu)的高度重視。也凸顯了國(guó)家對(duì)當(dāng)前藥品集中采購(gòu)工作的肯定。一年來(lái)，試點(diǎn)到擴(kuò)圍的“一氣呵成”，在過(guò)去十年的新醫(yī)改中確實(shí)少見(jiàn)，筆者在11.18的《4+7影響的不是價(jià)格，是經(jīng)營(yíng)生態(tài)和邏輯》一文中對(duì)過(guò)去一年的來(lái)龍去脈已做過(guò)詳細(xì)的描述。
本次常務(wù)會(huì)議強(qiáng)調(diào)：推進(jìn)藥品集中采購(gòu)和使用，是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，為降低“虛高”藥價(jià)、減輕群眾負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極作用。會(huì)議要求進(jìn)一步推進(jìn)這項(xiàng)工作。可見(jiàn)，前期國(guó)家醫(yī)保局的兩輪4+7試點(diǎn)和擴(kuò)圍，收效顯著，得到了最高領(lǐng)導(dǎo)層的肯定。進(jìn)一步推行的要求，將從4+7向4+N演化，包括了集采的品種數(shù)量進(jìn)一步擴(kuò)大，產(chǎn)品的范圍向高值耗材延伸，適用范圍從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)擴(kuò)展等。
進(jìn)一步推進(jìn)主要包括四項(xiàng)內(nèi)容：
1、擴(kuò)大集中采購(gòu)和使用藥品品種范圍。
優(yōu)先將原研藥與仿制藥價(jià)差較大的品種，及通過(guò)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的基本藥物等納入集中采購(gòu)，以帶量采購(gòu)促進(jìn)藥價(jià)實(shí)質(zhì)性降低。構(gòu)建藥品國(guó)家集中采購(gòu)平臺(tái)，依托省（區(qū)、市）建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一開(kāi)放采購(gòu)市場(chǎng)。
值得關(guān)注四點(diǎn)。
一是會(huì)議明確了下一步集中采購(gòu)的重點(diǎn)是針對(duì)原研和仿制藥差價(jià)大的基本藥物；
二是，方法不變，帶量采購(gòu)；
三是，在4月份國(guó)家醫(yī)保信息系統(tǒng)招標(biāo)后，建設(shè)“國(guó)家”采購(gòu)平臺(tái)，未來(lái)將會(huì)有更多品種納入其中采購(gòu)；
四是，建立“1123”的全國(guó)統(tǒng)一開(kāi)放采購(gòu)市場(chǎng)。即一套系統(tǒng)，一套編碼，兩級(jí)平臺(tái)，三級(jí)運(yùn)作。如下圖：
2、確保集中采購(gòu)藥品穩(wěn)定供應(yīng)和質(zhì)量安全。
建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲(chǔ)備、庫(kù)存和產(chǎn)能報(bào)告制度，加強(qiáng)中標(biāo)藥品抽檢，實(shí)行市場(chǎng)清退制度。建設(shè)藥品追溯系統(tǒng)，明年底前率先實(shí)現(xiàn)疫苗和國(guó)家集中采購(gòu)使用藥品“一物一碼”，并可由公眾自主查驗(yàn)。
值得關(guān)注三點(diǎn)。
一是，應(yīng)急儲(chǔ)備和庫(kù)存產(chǎn)能報(bào)告制度的建立，體現(xiàn)了未來(lái)醫(yī)保“戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)”的轉(zhuǎn)變思路。
二是，4+7的核心是價(jià)格探底和質(zhì)量保障，如何質(zhì)量保障，會(huì)議明確了中標(biāo)產(chǎn)品抽檢和清退的辦法，未來(lái)對(duì)于產(chǎn)品的質(zhì)量一定會(huì)采用一票否決，解決過(guò)去價(jià)格降低以后產(chǎn)品質(zhì)量不能保證的問(wèn)題。
三是，2019年啟動(dòng)的信息系統(tǒng)，藥品編碼的工作，尤其針對(duì)影響較大的疫苗率先開(kāi)展，繼而擴(kuò)充到藥品、醫(yī)用耗材，并再次明確了2020年底的最后時(shí)間表，。
3、制定實(shí)施國(guó)家用藥管理辦法。
推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先使用國(guó)家基本藥物和醫(yī)保目錄藥品。加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理，依法查處不合理用藥行為。建立健全藥品價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制。在總體不增加患者負(fù)擔(dān)的前提下，穩(wěn)妥有序試點(diǎn)探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的優(yōu)化。
值得關(guān)注三點(diǎn)。
一是，“國(guó)家用藥管理辦法”是本次常務(wù)會(huì)議的新提法。雖然之前已經(jīng)有很多管理辦法，如基本藥物、醫(yī)保目錄藥品、處方藥品等，想必一定會(huì)有國(guó)家省市各級(jí)的相關(guān)文件和要求陸續(xù)出臺(tái)，嚴(yán)格管理臨床用藥。
二是，藥品價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，這是一個(gè)老生常談的問(wèn)題，需要配套措施才可以發(fā)揮作用。
三是，服務(wù)價(jià)格的優(yōu)化，是對(duì)“騰籠換鳥(niǎo)”換了一種表述，也即“降低藥品價(jià)格，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”。
4、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。
原則上對(duì)同一通用名相同劑型和規(guī)格的原研藥、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥等實(shí)行相同的支付標(biāo)準(zhǔn)。探索更加高效的藥品貨款支付辦法。
值得關(guān)注一點(diǎn)。
同一通用名相同劑型和規(guī)格的原研藥、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥等實(shí)行相同的支付標(biāo)準(zhǔn)，這在最近的多個(gè)文件中已經(jīng)表述，將會(huì)加速進(jìn)口產(chǎn)品替代。探索更加高效的藥品貨款支付辦法到是讓人與11月15日國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》聯(lián)系起來(lái)，在這份文件里明確“綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要率先推進(jìn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算貨款，其他省份也要積極探索”，有媒體文章把這一點(diǎn)解說(shuō)為“推行一票制”，非常不準(zhǔn)確，有過(guò)分解讀的嫌疑。
采用這樣的方式是否會(huì)更高效，可能只有實(shí)踐以后才能得出結(jié)論。筆者在管理藥廠的時(shí)候，采購(gòu)（相當(dāng)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和財(cái)務(wù)（相當(dāng)于醫(yī)保）是兩個(gè)系統(tǒng)常常“打架”，最后采用的辦法是，采購(gòu)在通過(guò)質(zhì)控程序后，由采購(gòu)下達(dá)付款指令，財(cái)務(wù)執(zhí)行，“一個(gè)人”說(shuō)了算，統(tǒng)一指令，各環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)一致，效率才高。希望，醫(yī)保直接結(jié)算的創(chuàng)新改革，能夠考慮到各個(gè)環(huán)節(jié)的作用，消除“崗位本位”，協(xié)調(diào)一致，真正解決供應(yīng)鏈的“欠款問(wèn)題”。
醫(yī)療改革不是一蹴而就，醫(yī)療改革也不僅僅是降低藥價(jià)，這個(gè)系統(tǒng)工程需要的是智慧和勇氣，更需要的是堅(jiān)持和時(shí)間。
